(     )  年級  (    )  班

學生姓名

選習本土語言類別(限一種)

(  )閩南語

(  )客家語

原住民族語
（  ）賽夏語 （  ）雅美語 （  ）邵語
（  ）噶瑪蘭語    （  ）A 知本卑南語
（  ）A 南王卑南語（  ）A 初鹿卑南語
（  ）A 建和卑南語（  ）B 卓群布農語
（  ）B 卡群布農語（  ）B 丹群布農語
（  ）B 巒群布農語（  ）B 郡群布農語
（  ）C 阿里山鄒語（  ）C 卡那卡那富鄒語
（  ）C 沙阿魯阿鄒語（  ）D 東排灣語
（  ）D 北排灣語（  ）D 中排灣語
（  ）D 南排灣語（  ）E 霧台魯凱語
（  ）E 東魯凱語（  ）E 多納魯凱語
（  ）E 萬山魯凱語（  ）E 茂林魯凱語
（  ）F 汶水泰雅語（  ）F 賽考利克泰雅語
（  ）F 澤敖利泰雅語（  ）F 萬大泰雅語
（  ）G 太魯閣語（  ）G 道澤語
（  ）G 德克達雅語（  ）H 奇萊語
（  ）H 北部阿美語（  ）H 中部阿美語
（  ）H 海岸阿美語（  ）H 馬蘭阿美語
（  ）H 恆春阿美語（  ）I 巴宰語
（  ）I 噶哈巫語

學生選習本土語言類別程度

(  )能聽 (   )能聽、說 (  )能聽、說、讀 (  )完全不會

家長使用的母語

父親(           )      母親(             )

家長簽章

 年    月    日填寫

上課編組